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  2025年6月3日18时50分许，在霞涌街道海悦湾五期霞涌第一小学东北配套道路工程，一名工人掉下工地的井里，造成一人死亡，直接经济损失165万元。

  2025年6月4日，市安委办对该起事故进行挂牌督办，要求还原事故真相，准确定性事故性质，依法严肃追究相关单位和人员责任。

  事故发生后，区党工委副书记、区管委会副主任作出批示:迅速搜救，注意有限空间搜救人员安全，避免次生灾害，做好家属安抚，分析原因，在全区工地开展防高坠、防坍塌警示教育。

  2025年6月5日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律和法规规定，区管委会成立了由区党建工作办公室、区公安分局、区应急管理局、区城乡建设和综合执法局、区社会事务管理局、区公共建设项目事务中心、霞涌街道办事处等单位组成的大亚湾霞涌第一小学东侧配套道路工程“6·3”一般淹溺事故调查组（以下简称“调查组”）。

  调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题和教训，提出了改进工作和防范事故的措施建议。

  经调查认定，大亚湾霞涌第一小学东侧配套道路工程“6·3”一般淹溺事故是一起作业人员违章下井作业失足坠落致淹溺的一般生产安全责任事故。

  “霞涌第一小学东侧配套道路工程”项目于2024年8月30日取得惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会城乡建设和综合执法局颁发的《建筑工程项目施工许可证》（编号：8****），建设规模：南北走向的霞新二路，长280米、宽20米，东西走向的育德路，长200米，宽15米。合同金额：1845万元。项目建筑设计企业：惠州市大亚湾经济技术开发区公共建设项目事务中心（以下简称“区公共建设项目事务中心”），项目负责人为余*坚；实施工程单位：广东景域建设工程有限公司（以下简称“景域建设公司”）；监理单位：惠州市东风工程建设监理有限公司（以下简称“东风监理公司”）。

  事故污水井（8WS573）位于育德路道路北侧，为现状正在运行的污水管道污水井，该污水井为有限空间[1]。该段污水管由原区公用事业管理局组织建设，于2018年验收合格后办理移交手续，目前由区城市管理服务中心（区城乡建设和综合执法局下属事业单位）负责日常管理维护，不属于霞涌第一小学东侧配套道路工程项目施工内容，未纳入霞涌第一小学东侧配套道路工程日常管理。2018年11月5日，原区公用事业管理局与惠州大亚湾正闳管道有限公司签订《大亚湾雨污水管网建设和运营维护工程PPP项目运营协议》，由惠州大亚湾正闳管道有限公司负责大亚湾雨污水管网的运营和维护，合同期限为15年。

  景域建设公司，统一社会信用代码：91440402MA55P1EN7L，成立日期：2020年12月11日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：林*源，注册资本：2000万人民币，住所：惠州大亚湾西区新寮村沙子尾A12号，营业范围：一般项目：建筑材料销售；对外承包工程；园林绿化工程项目施工；土石方工程项目施工等；许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑施工劳务；消防设施工程项目施工；各类工程建设活动；建设工程设计等，景域建设公司具备建筑工程项目施工总承包贰级、市政公用工程项目施工总承包贰级企业资质，并于2025年2月24日获得广东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号：粤JZ安许证字[2025]000902，有效期：2025年2月24日至2028年2月24日。

  东风监理公司，统一社会信用代码44C，成立日期：1995年11月30日，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：沈*月，注册资本：300万人民币，住所：惠州市大亚湾西区东风车城内，营业范围:建设工程监理;建筑工程技术咨询（按资质证书登记承接工程），2024年1月5日，东风监理公司获得广东省住房和城乡建设厅颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E244008838，资质等级为房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理乙级，有效期：2024年1月5日至2025年11月5日。

  莫*强，男，壮族，52岁，身份证号4527251*****，籍贯：广西南丹县月里镇人，系实施工程单位景域建设公司在霞涌第一小学东侧配套道路工程的泥水班组工人，日常负责土建砌筑抹灰工作；事故当日，其参与新村育德路现状市政污水管网检查井的查看、清淤疏通作业。

  霞涌第一小学东侧配套道路工程由区城乡建设和综合执法局与景域建设公司于2024年2月2日签订《建设项目工程项目施工合同》，由区城乡建设和综合执法局与东风监理公司于2024年8月20日签订《工程建设监理合同》，监理范围为施工合同约定的工程项目施工及保修阶段的监理。2024年10月15日，区事业单位机构改革从区城乡建设和综合执法局分离出区公共建设项目事务中心，根据“三定方案”由区公共建设项目事务中心负责政府投资非经营性项目建设，由区公共建设项目事务中心承继该项目的建筑设计企业，相关合同不进行变更。

  2025年6月3日上午11时，区城乡建设和综合执法局水务管理组组长翟*飞通知区公共建设项目事务中心，告知苏埔河污水溢流原因疑似育德路污水井堵塞。经排查苏埔河污水溢流原因可能是霞涌第一小学东侧配套道路工程育德路有污水井堵住了，要求[2]立即通知当前在育德路施工的单位安排排查和疏通；区公共建设项目事务中心余*坚随即通知实施工程单位景域建设公司开展污水井排查疏通。经调查，8WS573和8WS576污水井于2025年5月30日至6月3日实施育德路污水支管接入时，景域建设公司现场施工员用沙袋临时封堵8WS573和8WS576污水井，因未及时清洗整理沙袋导致8WS573和8WS576污水井堵塞。

  项目技术负责人林*勇接到区公共建设项目事务中心余*坚的通知后，随即通知施工员郭*平和安全员赵*业前往现场与区城市管理服务中心黄*及彭*明、惠州大亚湾正闳管道有限公司巡查员庄*军、刘*明汇合协助查看,郭*平和赵*业先后到达现场后，发现巡查员已将涉事的8WS573井井盖打开，巡查员向郭*平和赵*业交代了需要清理井内淤泥及沙袋的要求后，此时已接近上午11:30的午休时间，项目管理人员和工人便陆续离开现场用餐。午饭后，施工员郭*平安排几名工人利用午休时间加班进行污水管道清淤作业，约12:30，三名工人（莫*强、张*水、卢*才）真正开始8WS573井的清淤作业,作业开始前，工人们先打开井盖进行了约10-20分钟的通风,施工员郭*平使用气体检测仪对井内气体进行了检测，仪器未报警，确认无异常后，安排工人莫*强佩戴安全绳和防毒面具下井铲除淤泥，工人张*水在井上负责将淤泥桶拉上来，工人卢*才负责将运上来的淤泥转运至别处,作业过程中，卢*才曾与莫*强轮换下井铲泥，施工员郭*平和安全员赵*业全程在现场，8WS573井的清淤工作约于15:00完成，随后作业人员转移至上游的8WS576井（事故污水井上游井）继续清淤作业。

  15时10分，余*坚现场检查发现工人卢*才、张*水正在事故井上游的8WS576井实施抽水作业。15时17分，施工员郭*平见余*坚到场，即令原在8WS573井作业的莫*强转移至8WS576井协助。15时38分，余*坚收到区城市管理服务中心发来现场照片，显示当事人莫*强在8WS573井作业时未佩戴防毒面具及安全绳；余*坚立即通知景域建设公司项目技术负责人林*勇，要求严格落实井下作业安全措施，后未见工人下井作业便离去处理其他工作。

  16时50分至18时30分，当事人莫*强在8WS576井口，使用铁钩清理井内砂袋。18时50分许之前，施工员郭*平组织当事人莫*强及工人卢*才、张*水3人返回8WS573井，查看疏通后的通水情况；18时50分许，当事人莫*强在未采取保护措施情况下立即进入污水井检查，不足1分钟后攀爬出井，在攀爬出井过程中不慎坠入井内，被高速水流冲入下游管道。施工员郭*平见状，立即组织工人卢*才、张*水施救，并向项目技术负责人林*勇汇报。

  事故发生地点位于大亚湾开发区霞涌街道新村育德路一处既有市政污水管网检查井，该事故污水井位于霞涌海悦湾二期海丽湾幼儿园东南侧（见图1）。

  事故污水井为圆形砖砌结构检查井，井口中心距离西北侧海丽湾幼儿园围墙约3.75米，距离东北侧水马围挡约6.35m，井口覆盖采用规格尺寸为700*800mm（外径0.8米，内径0.7米）的球墨铸铁井盖，井盖面（与现状地面同高）至井底之间的垂直高度为4.1米，周围未发现有设置有限空间作业辨识标志。该井于2015年建成，连接管线是正在运行的污水主管，管径为800mm的波纹管。见附图2。

  井壁采用浆砌水泥砖砌筑，内径为0.6米，内侧抹灰，无发现异常附着物，表面较平整光滑。井壁设有预埋U型钢爬梯，间距约0.47米，现场未发现别的设备设施。见附图3。

  6月12日事故污水井勘验显示井内水流湍急且无异味。为准确还原事故时状态，特于18:40-19:00（与事故发生时段相同）使用专业仪器复测，结果显示：井内水流流速为0.051米/s，且未检出硫化氢和一氧化碳等有毒有害气体。

  工人最终在事故污水井下游方向的一处污水检查井（编号8WS566-1号）北侧1.5米处的管道内被发现，该井距离上游事故污水井直线。

  2025年6月3日18时51分，莫*强突然坠井，现场工人郭*平、张*水、卢*才发现后立马采取救援动作，其中卢*才立刻下井救援，但莫*强已被水流冲走，卢*才救援无果后上井，郭*平于是打电话报告项目技术负责人林*勇；18时56分许，项目技术负责人林*勇、安全员赵*业、公司副总经理林*基抵达现场参与应急处置，19时35分许，项目技术负责人林*勇拨打119救援电线分，区公安分局致电林*勇，林*勇未经核实称人已救起，因电话没电后续未能接听民警电话，民警到现场后已将未找到人的情况反馈。

  2025年6月3日20时12分许，区总值班室粤政易收到霞涌街道办报告：6月3日19时40分左右接到119转过来的一宗警情，霞涌海悦湾5期新村路口有人掉到排污水的井盖里面，目前人还没找到。初报，请知悉。接报后，区总值立即调度区应急管理局、城乡建设和综合执法局、消防救援大队、教育文化卫生健康局、公安分局、公共建设项目事务中心、统侨外事组、网信办跟进处置；

  19时43分许，霞涌街道专职消防队到场后，从井口肉眼观察无法发现掉井工人；

  21时44分许，区公安分局刑侦大队到达现场勘察，同时消防救援力量仍在开展搜救工作；

  2025年6月4日01时25分许，找到失踪者；04时34分许，失踪者被打捞上岸。

  20时37分许，霞涌街道办粤政易向总值班室、区应急管理局反馈情况：6月3日19时38分，在霞涌街道海悦湾五期某工地（霞涌第一小学东北配套道路工程），一名工人掉下工地的井里，暂找不到人，情况不明；

  20时55分许，区总值班室接区城乡建设和综合执法局反馈：业主是区公共建设项目事务中心；

  21时02分许，区总值班室将区城乡建设和综合执法局反馈情况报告区总值班组带班领导；

  21时05分许，区总值班室致电向区公共建设项目事务中心了解情况，其反馈：涉事人员存活率很低；

  21时11分许，区应急管理局值班员向区总值班室报告事件现场情况和准备向市应急管理局报告；区总值班室在粤政易报告总值班室带班领导区应急管理局将向市应急管理局报送情况；

  死者莫*强遗体于2025年6月7日在惠东县殡仪馆火化。（死亡证编号：S44202****，火化证编号：45272519****）

  2.根据大亚湾经济技术开发区公安司法鉴定中心出具的《20250603大亚湾霞涌育德路市政工地莫*强尸体检验情况说明》，死者口唇粘膜及双手指甲紫绀，双眼球睑结膜可见出血点，其余体表未见明显致命损伤，结合现场初步判断死者符合溺水死亡。

  建立安全风险分级管控制度，未采取一定的措施发现和消除有限空间作业的事故隐患；未按规定[4]教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度；未按规定[5]督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。2.景域建设公司相关管理人员未严格落实岗位工作职责，未能及时制止作业人员违章作业行为和未按规定佩戴劳动防护用品的行为。

  依据《惠州大亚湾经济技术开发区管理委员会城乡建设和综合执法局职能配置和人员编制方案》（惠湾工委〔2023〕30号），明确区城乡建设和综合执法局负责城市供水、节水、排水、城镇污水处理、再生水利用的行业管理和特许经营实施等工作。

  自该项目报建施工至事故发生时，区城乡建设和综合执法局共对该项目开展施工安全监督8次，其中3次检查涉及有限空间内容。一是2024年11月11日，发现项目有限空间作业审批表中建筑设计企业未签字、无有毒有害化学气体浓度检测记录、未提供专项监护记录和未制定有限空间作业安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程等问题，发出暂时停工整改通知，于11月20日进行了复查，已完成整改。二是2025年3月2日，发现项目箱涵2处洞口无保护措施且未设有限空间安全警示标识、电缆沟施工区域与学校围墙距离过近未设安全警示标识标牌、钢板桩支护不到位局部有掏空现象等问题，发出限期整改通知，3月8日进行了复查，已完成整改。三是2025年5月28日，发现项目育德路、霞新二路段多处电缆沟井口、雨水井口（有限空间）防护不到位等问题，发出限期整改通知，限期整改时间为6月8日，因6月3日工地发生淹溺事故已发出全面停工指令，现已整改完成。

  区城市管理服务中心分别于5月27日、6月3日对事发污水井开展两次安全检查，市政管网运营单位在4月17日、5月23日、5月27日、6月3日对事发污水井开展管网日常维护，其中6月3日巡查至育才路时，发现污水管网水位较高，存在异常。经进一步排查，排查至育德路时，发现一处污水井被填埋。核实后，该处污水井在区公共建设项目事务中心负责组织实施的《霞涌第一小学东侧配套工程》项目围挡内，井内存在施工渣土，管道被完全堵塞。区城乡建设和综合执法局将该情况反馈区公共建设项目事务中心协调处置，并要求对此处立即进行整改，避免污水流入河，造成污染。当天下午惠州大亚湾正闳管道有限公司巡查人员庄*军、刘*明复核该污水井时，发现实施工程单位工人在现场清疏作业中未佩戴劳动防护用品，违反有限空间作业操作规程。区城市管理服务中心市政排水事务部负责人黄*利用微信以照片形式向余*坚反馈现场实施工程单位工人在现场清疏作业时未佩戴劳动防护用品要求制止，但未通知水务管理组采取对应的行政措施要求实施工程单位落实有限空间作业要求。

  综上所述：调查组认为，区城乡建设和综合执法局在水务管理工作上存在不足，巡查发现清淤实施工程单位未按要求作业虽有现场制止并通知建筑设计企业督促实施工程单位落实有限空间作业要求，但工作力度不够，未采取行政措施要求实施工程单位落实有限空间作业要求；督促惠州大亚湾正闳管道有限公司等运营单位在有限空间设置安全警示标志工作不足。

  依据《惠州大亚湾经济技术开发区公共建设项目事务中心机构职能编制规定的通知》（惠湾工委〔2024〕50号），明确区公共建设项目事务中心负责政府投资非经营性项目建设过程中的工程技术、质量、安全、进度、投资、档案管理等工作。

  区公共建设项目事务中心自2025年以来，组织召开安全生产会议17次，制定和印发专项检查工作方案4份，针对霞涌第一小学东侧配套工程建设项目开展安全检查18次，检查察觉缺陷54处，均已复查整改完毕，形成闭环管理。对霞新二路新建箱涵进行了6次有限空间作业专项检查，现场施工情况符合监理公司审批的有限空间作业方案要求，未发现不正常的情况，并形成检查记录。但是作为项目业主单位，15时38分，收到区城乡建设和综合执法局发来的现场违章作业情况，虽现场立即要求实施工程单位要做好相关安全措施，确保工人安全，后未再返回施工现场巡查现场施工是否落实相关安全措施。

  综上所述：调查组认定区公共建设项目事务中心当天收到行业主管部门发来的清淤现场存在违章作业行为后虽有督促但未能有效督促实施工程单位按照有限空间作业要求做清淤工作。

  水务管理工作上存在不足，巡查发现清淤实施工程单位未按要求作业虽有现场制止并通知建筑设计企业督促实施工程单位落实有限空间作业要求，但工作力度不够，未采取行政措施要求实施工程单位落实有限空间作业要求；督促惠州大亚湾正闳管道有限公司等运营单位在有限空间设置安全警示标志工作不足。

  收到行业主管部门发来的清淤现场存在违章作业行为后虽有督促但未能有效督促实施工程单位按照有限空间作业要求做清淤工作。

  在事发污水井（有限空间）设置安全警示标志。（三）霞涌街道办事处对辖区有限空间底数掌握不清。

  景域建设公司安全生产主体责任未落实，未按规定建立安全风险分级管控制度，未采取一定的措施发现和消除有限空间作业的事故隐患；未按规定教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度；未按规定督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依法进行行政处罚。

  组织制定本单位的安全管理制度；未按规定[8]落实安全风险分级管控机制，检查本单位安全生产工作不到位；未按规定[9]组织制定本单位应急救援预案；对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依法进行行政处罚。2.林*基，景域建设公司副总经理兼现场负责人，分管生产和安全工作，未履行岗位职责

  ，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，开具有限空间作业票；未督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依法进行行政处罚。3.杨*，景域建设公司项目经理，未履行岗位职责

  ，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，开具有限空间作业票；未督促、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依法进行行政处罚。4.赵*业，景域建设公司项目安全员，未履行安全员岗位职责

  ，未要求实施工程人员严格执行本单位的安全生产规章制度，开具作业票；未采取一定的措施消除发现和消除有限空间作业的事故隐患；检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时有效地发现和制止实施工程人员违章作业行为；对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依法进行行政处罚。（四）建议企业给予内部处理人员

  2.郭*平，景域建设公司项目施工员，未履行岗位工作职责，未严格执行本单位的安全生产规章制度，开具有限空间作业票；未制止现场的违章作业行为；建议由景域建设企业内部进行处理。

  2.惠州大亚湾正闳管道有限公司未按规定在事发污水井（有限空间）设置安全警示标志，建议由区城乡建设和综合执法局依法进行处理。

  3.责成区城乡建设和综合执法局、区公共建设项目事务中心向区管委会作出深刻书面检查。

  4.对于事故调查过程中发现的政府部门公职人员履职不当的问题及相关材料，移交大亚湾区纪检监察工委处理。

  （一）企业安全生产红线意识和底线思维淡薄。施工员郭奕平作为现场管理人员，自身安全意识淡薄、风险辨识能力差，只管施工安排、不重视安全，未履行现场监护职责。景域建设公司主要负责人及项目部管理人员对安全生产极端重要性认识不足，对有限空间作业的极高风险性麻痹大意，未将“人民至上、生命至上”理念落到实处，未能切实贯彻执行安全生产治本攻坚三年行动要求。

  （二）企业安全生产主体责任未落实。景域建设公司安全生产管理制度形同虚设，危险作业审批制度执行缺失，未严格落实有限空间作业这类高危作业的安全保护措施（通风、检测、防护、监护等）；安全教育培训不到位，致使从业人员安全意识、风险辨识能力和自救互救技能匮乏；日常安全检查流于形式，对“三违”行为（违章指挥、违规作业、违反劳动纪律）熟视无睹。

  （三）作业人员安全意识差。安全意识薄弱、缺乏风险辨识能力、违章冒险作业，不佩戴劳动防护用品。

  景域建设公司一是要建立完整并执行安全管理制度。特别是要严格执行危险作业审批制度、有限空间作业安全操作规程（先通风、再检测、后作业）、现场监护制度和应急救援预案。二是要配齐并强制使用安全防护装备。为有限空间作业人员足额配备并强制规范使用符合规定标准的通风设备、气体检测报警仪、安全绳（带）、呼吸防护器具（防毒面具、呼吸器）、通信设施等。三是要强化安全教育培训与警示教育。对全体员工，特别是管理人员、一线作业人员进行一次深刻的有限空间作业安全知识、操作技能、风险辨识、应急处置和事故案例警示教育，确保培训效果，杜绝“三违”行为，重点提升管理人员安全意识和履职能力。东风监理公司要加强旁站监理和巡视检查。对现场危大工程、危险作业加强旁站监理，重点检查作业审批、安全措施落实、操作规范等情况，对发现的违章违反相关规定的行为必须坚决、及时制止并报告。

  区城乡建设和综合执法局一是要加强在建项目巡查检查，及时有效地发现和制止实施工程单位违章作业和超施工许可范围作业的行为；二是同时也加强市政污水管网施工巡查检查，发现未按要求落实有限空间作业规定的违章行为，要采取强有力的行政管理措施制止并要求整改，发现一起查处一起，杜绝有限空间违章作业行为；三是要督促运营单位开展市政设施全面排查工作，按要求对较大危险因素场所和设施上设置安全警示标志。辖区各街道办事处要摸清辖区有限空间底数，并对日常巡查发现有限空间未设置警示标志的隐患问题依法进行查处，涉及其他部门的，及时移交。

  区公共建设项目事务中心一是要加强对项目参建单位安全生产主体责任落实情况的监督检查，督促实施工程单位、监理单位履职尽责。二是强化过程监督。重点加强对危大工程、危险作业（特别是有限空间作业）施工全套工艺流程的监督检查力度和频次，对发现的安全风险隐患和违法违反相关规定的行为，要采取坚决措施督促整改并跟踪闭环，必要时责令停工。三是要组织事故警示教育。向本中心所有在建项目参建单位通报此次事故，要求深刻吸取这次的教训，举一反三，立即开展有限空间作业安全风险隐患自查自纠。四是完善管理机制。对涉及在既有运行设施（如管网）范围内或周边的施工作业，建立更严格的协调、审批和安全管理机制。

  [2] 《大亚湾雨污水管网建设和运营维护工程PPP项目运营协议》第五章 管网的运营维护 第12条 运营维护的内容与质量 （2）关于运营维护工作中要点的明确：e）因第三方问题导致的管网淤堵及损坏，乙方报甲方处理，如乙方发现具体第三方的，甲方报相关执法部门对第三方进行处罚，并督促第三方进行清疏、修复工作。

  生产经营单位理应当建立完整并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时有效地发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。